Detalhes, Ficção e Lélio Vieira Carneiro Júnior



A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária para ruptura óssea diminuiu na mesma proporção. A integridade periosteal foi mantida Fig. oito Osteoclasia por flexão, fechada com pequena hemorragia subperiosteal, a ser a artfoiria nutrícia e o conteúdo medular mantidos intactos. Em seqüência, Ilizarov utilizou-se de 1 fixador externo com montagem a quatro anfoiis e por movimentos por rotação Destes ané especialmenteis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas de traço oblíquo. Considerando trabalhosa a técnica, incapaz de direcionar este traçeste por osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisão do pele, à manobra manual rotacional obtendo uma (10). Por Bastiani et al. descreveram técnica do sob visãeste direta. Após dissecaçãeste subperiosteal, perfurações foram realizadas na cortical óssea, desprovido penetrar a medular. Usando o emprego por 1 osteótomo as perfurações eram interligadas até Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

As mudanças no ‘power train’, realizadas no início do ano, foram validadas em várias provas do brasileiro. Fizemos 1 treino rápido com o presente automóvel e temos outro treino agendado para este próximo mês”, revela.

Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo o espaço osteogenético. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificação intramembranosa de que ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm FORMATO cônica e sãeste direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada de células endoteliais usando diâmetro interno supra de 400 micra. Fig. 12 Perfusão ao tfoirmino do alongamento: grupo a: artfoiria medular intacta; grupo b: abundantes vasos cruzando o tecido regenerado central e periférico; grupo c: diminuição dos vasos centrais comparada com os periffoiricos. Em animais sacrificados ao tfoirmino do alongamento, estudos realizados utilizando injeçãeste do micropaque e cintilografia usando Tcn demonstraram a existência do fluxo sanguíneo maior quando comparado com a tíbia oposta, utilizando vasos alinhados pelo sentido da força por tensãeste-extensão. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, poré especialmentem permanecendo supra do normal até este 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre o 14º e 21º tempo do alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou qual ocorria mineralizaçãeste da área osteogenfoitica precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada no 77º POR DIA (data da retirada do aparelho) revelou de que a área osteogenética se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado no estudo histológico, vascular e radiodensidade anteriormente descritos, sugere-se situação ideal denominada modelo do zona osteogenética. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e com es- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

4 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 9 da tíbia utilizando serra do Gigli (de Paley) completar-se a. Recomendavam a conservaçãeste do periósteo em elevado grau de que este endósteo e perfeita reconstrução periosteal ao final da cirurgia (10). Kojimoto et al. relataram qual a consolidação e corticalizaçãeste óssea em coelhos apresentam maior dependência periosteal qual endosteal (8). Delloye et al., obstruindo a medula óssea utilizando cera óssea absorvível, não observaram prejuízos à regeneraçãeste óssea (8). Zenbo et al. compararam a subperiosteal percutânea (preservando endósteo) com osteotomia subperiosteal (lesão endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularizaçãeste do osso neoformado (8). ESTES achados de Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos por Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, AS SUAS publicações não sugerem impedimento da regeneraçãeste óssea na ocorrência por lesão endosteal. Delloye descreveu revascularização medular dentro do período por seis tempo após a osteotomia com lesãeste vascular da medula óssea. O período por latência por cinco a sete dias, preconizado por Ilizarov, permite a revascularizaçãeste do canal medular. A lesão periosteal Pode vir a conduzir a isquemia e necrose das superfícies ósseas. Por necessitar por período prolongado de modo a reparação, após lesãeste periosteal, este período por latência deve estender-se por 10 a 14 tempo. Técnica alternativa de modo a a realização do osteotomia, utilizando preservação periosteal, Têm a possibilidade de ser realizada usando-se serra por Gigli.

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5 Fig. 10 Três variados mfoitodos do osteotomia: grupo a: ; grupo b: múltiplas perfurações e osteotomia transversa; grupo c: osteotomia utilizando serra vibratória. Fig. 11 Aspecto histológico comparativo: grupo a: 1ª semana, orientaçãeste vertical na ESTILOçãeste das colunas ósseas e tecido fibrovascular central; grupo b: aparência similar pelo final da extensão; grupo c: retarde de consolidaçãeste usando tecido fibroso e condrócitos centrais. região metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente os efeitos atravé especialmentes de biópsias ósseas seriadas. A velocidade do distração foi do 1mm ao dia ao ritmo por quatro vezes ao dia e um período por latência de sete dias. No 7º dia de alongamento observou rede fibrovascular preenchendo o espaçeste de distração, nenhumas evidenciar mineralizaçãeste. Pelo 14º dia foi notada ESTILOção por tecido osteóide em ambas as superfícies da, contendo camada esponjosa, cortical e periósteo. No 21º dia, osso neoformado, diferenciado em microcolunas com diâmetro máximo por 200 micra, era observado. A região central da osteogênese permaneceu usando interzona fibrosa e vestígios por cálcio, nenhumas cristais por hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia usando méPOR DIA do 3 a 4mm. Prosseguindo-se o alongamento, as colunas por osso atravessaram a interzona fibrosa e, pelo 77º dia (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada usando ESTILOção radiologicamente visível da cortical. Pelo 119º pósoperatório a área osteogené especialmentetica continha osso lamelar utilizando sistemas haversianos e medula óssea hematopoética. As cfoilulas contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. No início da mineralização primária essas mesmas cé especialmentelulas foram incorporadas dentro do tua própria matriz de hidroxiapatita, tais como ESTES feixes colágenos alinhados na direção da tensãeste-extensão eram mineralizados.

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Quando este alongamento é iniciado pelo 3º POR DIA, observaram coluna do tecido conectivo usando profundeza do 4mm. A osteogênese apresentava-se Muito mais pronunciada e as camadas de osso neoformado utilizando profundeza de 5 a 6mm, quando este alongamento se iniciava no 5º dia. Retardando-se o início do alongamento ao 10º POR DIA, o espaçeste estava completamente preenchido por osso neoformado utilizando altura por oito a 9mm. Somente fina camada de colágeno restava no centro do osso regenerado. Após este 14º dia, a profundeza do osso neoformado decrescia de modo a não mais de que 7mm. As zonas intermé especialmentetempo permaneciam alargadas e de forma irregular e a medula óssea estava preenchida utilizando este osso trabecular em algumas áreas do consolidaçãeste por ossificação primária. Este alongamento iniciado após tal união primária Têm a possibilidade de resultar em interrupção, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogenfoitico. Concluíram que este período ideal do latência seria por 7 a 10 dias (10). A estabilidade do sistema por fixação externa é do fundamental importância na prevençãeste do áreas isquêmicas e conseqüente formaçãeste de tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensão. ESTES mecanismos de que se utilizam do pinos grossos, especialmente os uniplanares, resultam em instabilidade angular e a osteogênese É possibilitado a resultar em modelo de neoformaçãeste óssea anárquica. Segundo Catagni (2), a utilizaçãeste por fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), por isso menos elásticos, nãeste altera a neoformaçãeste óssea. A elevado rigidez do sistema contribuiria para evitar instabilidade óssea e conseqüente proteção a vascularização usando aumento da velocidade por regeneraçãeste óssea. Caso não se realize clique a dinamização adequada do aparelho, as forças por tensão-extensão deixariam por atuar durante a marcha, retardando a corticalização óssea. Ilizarov (5) defende que a função articular e muscular preservada e a marcha usando apoio em alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões por extensão e compressãeste, aumentando a velocidade por osteogênese. As complicações inerentes à estãeste diretamente relacionadas a erro técnico. A incompleta conduziria à consolidação precoce, assim como este desrespeito à integridade dos elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá para retardar a neoformação óssea. 628 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

De modo a este experiente Lélio Júnior – será sua 14ª participação tais como navegador – a mais longa competição do rali do país é uma das mais aguardadas do ano. “Para mim, tem 1 gosto especial, como, sai por Goiânia, minha casa, com família e amigos por perto apoiando”.

7 CONCLUSÃO A osteogênese por extensãeste de que ocorre após a realização de trouxe enormes possibilidades para a correção por defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus resultados antes obtidos. ESTES estudos histopatológicos da osteogênese por extensão comprovaram a importância da manutenção de integridade do periósteo, a propriedade por regeneraçãeste do endósteo e medula óssea nos vários tipos do secção óssea. A pode ser realizada saiba como osteotomia subperiosteal aberta, atravé especialmentes de osteótomo, serra por Gigli ou perfurações múltiplas, evitando-se o uso por serra oscilatória. A inadvertida agressão às partes moles e elementos osteogené especialmenteticos durante a realizaçãeste de pode ser reparada alterando-se este tempo do latência, a velocidade e ritmo do alongamento após o ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e o desenvolvimento por auto-alongadores mecânicos podem conduzir a maior similaridade Destes processos reparadores aos processos biológicos de crescimento celular, contribuindo de modo a resoluçãeste do processos patológicos vasculares e ósseos. REFERÊNCIAS 1. Aronson, J.: The biology of distraction osteogenesis, in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, Vol.

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seis A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 13 TCQ demonstrando diferenciação por medular e cortical pessura constante durante este alongamento. A densidade mineral cresce do centro em direção à superfície por e É possibilitado a ser quantificada por TCQ. A neovascularização estende-se do cada superfície medular em direçãeste ao centro da interzona fibrosa, qual permanece relativamente avascular. MANEIRAçãeste óssea inicial ocorre por ossificaçãeste intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força de extensãeste, em íntima relação usando os vasos. A FORMATOçãeste óssea é geometricamente limitada aos cones de 200 micra, provavelmente relacionados utilizando ESTES graus de difusão de oxigênio para cé especialmentelulas das colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem possibilitar romper a zona osteogenfoitica. A ossificaçãeste intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas por ossificação endocondral podem ser vistas. Caso a vascularização local mesmo que insuficiente, a mineralização óssea é inibida, ocorrendo união fibrosa (pseudartrose). A velocidade de distração deve permanecer dentro por limite de 0,5 a 2mm por dia, utilizando média de 1mm por dia. Velocidade menor conduziria a consolidação precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a propriedade de suprimento sanguíneo, inibindo a mineralizaçãeste. Alternativamente, se a biologia local é normal, a velocidade deve ser alterada durante a fase por extensão. A espessura da interzona fibrosa, determinada por TC, deve ser usada tais como guia para definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo de 2mm, Pode vir a-se aumentar a velocidade e, supra por 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo de 0,5mm duas vezes ao dia. Utilizando alongamento do 1mm uma vez ao dia, a osteogênese é inibida. A translação das superfícies deve ser evitada a fim por maximizar a área do osteogênese e vascularizaçãeste local. A morfologia e a superioridade do osso malformado estãeste intimamente relacionadas com este espaçeste entre a e o início do alongamento, blogar é, este período de latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando o melhor período de latência. Quando este alonga- mento é iniciado pelo primeiro POR DIA após a, o espaço é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas de osso trabecular sãeste formadas nas extremidades osteotomizadas, usando 1,5 a 2mm de altura somente em áreas limitadas.

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3 Fig. 6 Associação de longitudinal (A) e transversa (B) (de Schwartsman) Fig. 5 longitudinal (do Schwartsman) Fig. 7 em lasca (do Schwartsman) Através da prática clínica, Ilizarov notou que as fraturas usando pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma por baixa energia, necessitavam por menor período para consolidação. Baseado nessa observação, desenvolveu um modelo experimental de modo a reproduzir fraturas por baixa vigor. Em 1979, realizou experimentos em animais e cadáveres frescos. Atravfois da instalação de fixador externo circular, produzindo força de flexão usando a introdução do fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente por traço transverso. O desvio verificado nas fraturas nãeste ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram nãeste haver lesão da circulaçãeste óssea (fig. oito). Para diminuir as forças deformantes utilizadas pelo experimento, Shreiner modificou a té especialmentecnica. Utilizando-se por pequena incisãeste de pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava usando múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial.

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1 ALCIDES DURIGAN JUNIOR 1, LÉLIO CARLI BATISTA 2 RESUMO A utilização por osteotomias, prática freqüente na cirurgia ortopédica, é essencial para correçãeste do deformidades e alongamentos ósseos. Após a divulgaçãeste dos conceitos de Ilizarov Acerca utilizando preservação Destes elementos osteogenéticos, muitos artigos foram publicados com modificações por técnica de modo a tua execução. Os autores apresentam revisãeste bibliográTeimavive e discutem as diferentes técnicas atualmente em uso para correta execução da utilizando objetivo do diminuir as complicações advindas DE lesões Destes elementos osteogenfoiticos, tais tais como retarde de consolidaçãeste, não-união e falhas da regeneraçãeste óssea. SUMMARY Corticotomy The use of osteotomies, a frequent practice in orthopedic surgery, is essential for deformities correction and bone lengthenings. After the announcement of Ilizarov s concepts about corticotomy, with preservation of osteogenetic elements, different articles were published with modifications of the technique. The authors present a review of the literature and discuss the different techniques now in use of a correct execution of the corticotomy, with the objective of decreasing complications caused by lesion of osteogenic elements, such as delayed union, non-union, and failures in bone regeneration. INTRODUÇÃO As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopédica, principalmente em nosso site correções de desvios angulares e desigualdades por membros inferiores. 1. Doc. Assist. da Fac. do Med. do Marília. 2. Doc. Volunt. da Fac. de Med. por Marília. Complicações advindas dessa tfoicnica cirúrgica, tais como retarde por consolidação, pseudartrose, falhas na correção planejada e dificuldades de estabilizaçãeste, tornaram-se um desafio à cirurgia ortopédica. O emprego da osteotomia para equalizaçãeste dos membros inferiores teve seu início em 1905, usando Codivilla, atravfois da realizaçãeste do osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por traçãeste aplicada ao membro e posterior imobilizaçãeste em aparelho gessado (11).

Este mfoitodo foi introduzido por Abdul Paktiss (8), tais como ilustrado na figura nove. Fig. 9.1 da tíbia com serra por Gigli (de Paley) As vantagens dessa té especialmentecnica seriam: a) elimina hipotese de osteotomia incompleta; b) melhor avaliaçãeste radiológica evolutiva; c) planejamento adequado por correções rotacionais; d) melhor controle do traço de osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade técnica; b) eventualidade por grave lesão vasculonervosa. Frierson et al. (4), em 1994, analisaram alongamentos de pata traseira em cães, atravfois do uso de fixador externo por Ilizarov. Quinze cães foram separados em três grupos: a) ; b) osteotomia utilizando múltiplas perfurações; c) osteotomia com serra vibratória (fig. 10). Este alongamento foi iniciado no 7º dia e continuado à razãeste de 0,25mm cada seis horas, em 26 tempo. Histologicamente, calo periosteal foi observado em todos os grupos após a 2ª semanada e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período por extensãeste foram demonstrados vasos através do espaço alongado nos grupos a e b. Este grupo submetido a osteotomia utilizando serra vibratória apresentava diminuição da vascularização. Não havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto pelo grupo c 3 entre quatro tíbias nãeste consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram que a regeneração óssea é indistinguível após simples osteotomia ou. O uso do serra oscilatória deve ser evitado, será facultado conduzir a retarde por consolidaçãeste (fig. 12). Aronson (1), realizando alongamento de 28mm em 30 cães, utilizando-se da técnica do Ilizarov, usando s na 626 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto, 1997

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